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2018年眉山市城镇职工基本医疗保险政策

时间:2018年11月07日信息来源:本站原创 【字体: 点击数:

一、就医办理

1、参加眉山市城镇职工基本医疗保险的人员患病住院治疗时,凭入院证、身份证和社会保障卡办理入院。入院后将本人身份证、社会保障卡、入院证交医生(护士)查验后,将上述资料交医院入出院处医保窗口,参保妇女住院生育的,同时提交准生证(宫外孕需提供结婚证);发生外伤住院治疗,符合报销条件的,除提供相关的证件外,如实填写完成《眉山市城镇职工基本医疗保险意外伤害情况申请表》,交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。

2、参保职工因病情确需转往市外上一级定点医院住院治疗的,由主管医生开具眉山市人民医院转诊审批单(科主任签字)、转院前必须到医保科盖章(急危重病人三日内),再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后 即可在上级医院住院治疗,并在出院后进行结算报账;不符合转诊条件,自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,否则影响下一次报销)。转诊单经审批盖章备案后,一年内有效。

二、医疗费用结算

1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院后及时结算报账。

2、异地转院和异地就医,转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后,持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证和转诊转院审批单、银行卡到参保地医保经办机构报销。

三、医疗保险报销待遇

(一)基本医疗保险

1、起付标准:

一级及以下医院:360元,二级医院:460元,三级医院660元;退休人员起付标准比在职人员减少100元,各种恶性肿瘤(白血病)门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗的重大疾病在门诊治疗和特殊检查医疗费用按住院视同。重大疾病一个自然年度内只支付一次起付标准。

备注:我院为三级甲等医院

2、报销比例:

以二级医院报销标准为基准:

在职人员报销比例:72%+周岁年龄*0.3%

退休人员报账比例:75%+周岁年龄*0.3%

一级医院报销比例上浮5%,三级医院报销比例下调5%,

职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。

3、最高支付限额:一年内累计职工报销金额25万元(不含商业保险)。

(二)职工补充医疗保险

1、在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例支付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分)按90%赔付。

2、在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例自付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自费部分)按90%赔付。

3、首次参保人员从缴费当年的7月份开始享受补充医疗保险待遇。

4、一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。与基本医疗保险同步在医院报销。

(三)公务员医疗补助

有公务员补助的参保人员因病住院,每次住院医疗费用3000元以下的补助400元,3000-6000元的补助600元,6000元以上的补助800元,住院医疗费用低于或等于起付线不予补助,与基本医疗保险同步在医院补助。

四、门诊特殊疾病

(一)病种分类

(1)、I类特殊疾病病种

参保人员患病需长期依靠药物治疗的,纳入门诊特殊疾病管理。包括:精神类疾病、原发性高血压(2级及以上)、心脏病、糖尿病、脑卒中后遗症、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、痛风、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年以上。

(2)、II类特殊疾病病种

各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植术后、造血干细胞移植术后、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年内、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血

(二)、特殊疾病病种门诊办理程序

(1)、符合基本医疗保险特殊病种办证条件的,可随时持二级以上医疗机构出具的诊断证明书以及相关检查报告,一起交到参保地医疗保险经办机构审批备案。

(2)、认定为脑卒中后遗症、甲状腺功能亢进或地下、癫痫、慢性活动性肝炎的门诊特殊疾病病人每3年须到具有相应资质的二级乙等以上的定点医疗机构复查,并向医疗保险经办机构申报复查材料,对拒不复查的,门诊特殊疾病资格自动取消。其余I类门诊特殊疾病不需复查。

(三)、特殊病种门诊费用报销

1、I类特殊疾病门诊报销

(1)、I类特殊疾病门诊需凭社会保障卡到选定的医院(药店)刷卡结算。

(2)、符合报销项目的费用按80%比例报销,报销最高限额为2000元/人/年,不设起付线,如当月未使用可累计至当年次月,年底12月31日系统自动清零。

(3)、在按规定比例报销门诊特殊疾病费用后,个人自费部分可用现金或医保个人账户余额支付。

2、II类特殊疾病门诊报销

在备案医疗机构发生的门诊医疗费用(规定报销范围药品、治疗检查费用),视同住院医疗费用报销,一个保险年度内计一次起付标准,起付标准与住院相同。

五、住院、报销流程

1、市内住院

持社会保障卡、身份证到市内定点医疗机构挂号就诊→

诊断→检查→入院→预交住院费用(根据总费用情况交纳部分预交金)→住院检查、治疗→痊愈(好转)→办理出院→结算(按医疗机构相应级别、对应比例给予报销,多退少补)。

2、市外住院

(1)转诊转院

诊断→检查→入院(或根据病情转入省内上级定点医院)→本地就诊医院出具转诊转院证明→到参保地医保中心登记备案→到上级医院就诊入院治疗→凭转诊转院证明和社会保障卡在就诊医院治疗并及时结算。

(2)异地就医

在外务工、长期居住或探亲的参保患者因病需要住院治疗,需遵循分级诊疗,就近就医的原则,在当地医保定点医疗机构就医,全额垫付医疗费用,将医院提供的出院证、发票、费用清单和务工证明、居住证明(或探亲证明)、患者本人身份证、社会保障卡带回参保地医保部门报销。

六、不纳入职工基本医疗保险基金支付范围

1、应当从工伤、生育保险基金中支付的;

2、应当第三方负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、国家和省、市政策规定的其他不予支付费用情形。

市医保咨询电话:38165012

东坡区医保咨询电话:38111690

彭山区医保咨询电话:37611238

洪雅医保咨询电话:37403255

丹棱医保咨询电话:37202962

青神医保咨询电话:38860691

仁寿医保咨询电话:36286599

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